學(xué)生：_________ 性別：_________ 班級：_________

　　家長：_________ 聯(lián)系電話：__________________

　　詳細(xì)住址：___________________________

　　因________________________________________________原因，學(xué)生本人經(jīng)家長同意，特申請?jiān)谕馐乘蕖Ｔ谕馐乘奁陂g，保證如下：

　　1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學(xué)生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時(shí)接送學(xué)生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學(xué)生和家長本人承擔(dān)，校方概不負(fù)責(zé)。

　　2.保證在外食宿期間，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，加強(qiáng)自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財(cái)產(chǎn)損失等)均由本人及家長負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　3.保證在外食宿期間，嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時(shí)間，按時(shí)上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：

學(xué)生(簽名)：_________

家長(簽名蓋章)：_________

XXXX年9月1日