學院領導：

　　本人 是 級 專業學生，申請自愿到(單位名稱) 進行 實，自愿接受該單位的安全教育與管理，并在一周內自己到當地保險公司購買意外傷害保險，如在實期間，發生自身人身傷害事故，本人承擔相應責任，由保險公司以保險理賠款做為費用補償，石家莊科技信息職業學院不承擔事故責任。

　　若本人無視規章制度，操作規程，違反安全操作、冒險作業，造成企業生產設備事故或其他人人身發生重大傷亡時，本人承擔相應責任，并向相關實單位賠償經濟損失。

申請學生本人簽字：

學生家長簽字：

年 月 日