本人系__________________________________業的學生，于XXXX年XX月—XXXX年X月申請校外實。

　　在外實期間，本人遵守學院相關的實責任事項，保證做到如下幾條;

　　1、 遵守國家法律、社會公德和校級校規，遵守實紀律，言行不損壞學校形象;

　　2、 遵守交通法規。注意公路交通安全;

　　3、 一切行到要服從指導老師的管理，聽從指導老師的指揮。尊重實單位的領導和指導老師;

　　4、 實期間不擅自離開實地點到外地游玩;

　　5、 在實期間，提高安全防范意識，提高自我保護能力。注意自身的人身和財務安全，防止各種事故的發生;

　　6、 發生突發事件或重大安全情況應迅速及時向指導老師報告;

　　7、 由實接收單位負責本人實期間的安全管理，本人向學校指導老師定期匯報實情況;

　　8、 本責任書安全責任的主體是本人，我自覺遵守執行有關的規定;

　　家長會主動配合學校對本人進行安全教育。若本人違反上述規定所造成的后果和損失，由本人及家長承擔安全責任;

保證人：

家長：

年 月 日