本人報名參加XXXX年度護士執業資格考試，所提供的畢業證書或學位證書、資格證書、執業證書等報名材料真實可靠。如有任何不實，愿按護士執業資格考試的有關規定接受處理。

　　申報人：

　　年 月 日

　　茲保證 同志確系本單位職工，所報材料審核屬實。如有虛假，由本單位承擔相應責任。

　　單 位(蓋印)：

　　負責人(簽名)：