承擔寄養人姓名					被寄養人關系
工作單位、職業						電 話
家庭地址						電 話
被寄養人姓名		中文				出生日期
		外文				出生地
國籍		護照號碼				有效期
被寄養人在滬住址
承 擔 寄 養 者 聲 明 我保證接受被寄養兒童父母的委托，負責其兒童在滬期間寄養的一切事宜，承擔撫養與監護的責任，遵守法律和有關規定并保證被寄養兒童按期出境，違者愿依法接受處罰。 聲明人簽名： （承擔寄養人） 日 期：

說明：1. 如實填寫、字跡清楚、須用鋼筆書寫。
2. 此保證書須在公證機關公證員面前，由承擔寄養人親自填寫，并經公證后，方可有效。