尊敬的學校領導：

　　作為學生______的家長，我們同意該學生于___年___月至___年___月赴______(國家/地區)______(學校)學習。

　　我們已經正確理解并同意學生與學校簽訂的“校際交流出國(境)留學協議書”內容，并保證如下：

　　1、督促學生按時返回，并保證學生不更改協議確定的學習所在國家或地區、所在單位和學生身份。

　　2、保證學生在外期間加入醫療等保險。如發生疾病、意外傷害或其它意外情況，按照學習所在國家或地區的有關醫療保險制度處理，學校不負擔補償義務和其他連帶責任。

　　3、保證學生不從事有損祖國利益和安全的活動，維護祖國榮譽，遵守所在國家或地區的法律法規和所在單位的校規校紀，尊重所在國家或地區的風俗習慣，與當地人民友好交往。

　　4、保證因違反本協議而發生的糾紛在中華人民共和國境內提起訴訟，適用中華人民共和國法律;或按協議進行仲裁。

　　我們如實填寫并正確理解了以上內容。

家長：

時間：___年___月___日