茲保證敝子女 就讀貴校期間，因家居離校甚遠，或其他因素，必須住宿。于住宿期間保證遵守住宿規定，愛惜公物，努力向學，服從宿舍老師、教官、舍長之教導，若有違規或破壞公物之情事，愿意接受校規處分及賠償之裁決。絕無異議!

　　此致

　　學務處

　　宿舍×老師

　　 科 年級學生

　　保證于晚間10點以后在宿舍能保持安靜，給宿舍一個寧靜的空間，否則愿接受退宿之處分。

學生家長

年 月 日

　　貴子弟 ，于本學期住宿期間：

　　( )1、常藉故不參加晚自。

　　( )2、不按時返回宿舍、及作息，不整內務。

　　( )3、熄大燈后常串別人寢室或拉別人至自己寢室聊天。

　　( )4、違反舍規糾正時，態度不好。

　　( )5、熄大燈后喧譁、吵鬧。

　　( )6、常因回家未請家長通知宿舍老師。

　　其它：

　　依據上列原因，本于整體住宿生的利益，基于方便管理為目的，故停止該生繼續住宿。

　　此致

　　貴家長

宿舍老師

年 月 日