我是_________ 班_________ 同學的家長。我已經了解了實的相關內容，同意________在_____________ 單位實，實時間是從 ____年__月__日到 ____年__月__日。實期間(包括路途上)的人身、財產等安全因學校無法掌控，由學生本人及家庭全權負責，并且我會監督______保證信息暢通，并主動聯系學校，確保學業的順利完成。

家長簽名：

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家庭地址：