學生：_________ 性別：_________ 班級：_________

　　家長：_________ 聯系電話：__________________

　　詳細住址：___________________________

　　因________________________________________________原因，學生本人經家長同意，特申請搬離學生宿舍，現保證如下：

　　1.早上、中午、下午上下課，學生因病因事離、返校，節假日離、返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

　　2.保證在上下學路上，嚴格遵守國家法律法規，加強自身安全防范。并保證在外及上下學路上發生的一切行為及其后果(包括因個人原因產生的糾紛、人身安全、財產損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

　　3.保證嚴格遵守學校的相關作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

　　4.學生經家長同意，自愿與住宿生一起上晚自習。

　　保證人：

　　學生(簽名)：_________

　　家長(簽名蓋章)：_________

　　年 月 日