姓名

　　性別

　　出生年月

　　職務或職業

　　入黨時間

　　所在黨支部

　　公開承諾事項

　　黨員簽名：

　　年 月 日

　　黨支部審定意見

　　經支部委員會集體審議，認為上述公開承諾事項切實可行，同意本人承諾事項，希望你主動接受監督。學校支部將定期對踐諾情況進行點評和群眾評議，并進行評選表彰。

　　(蓋章)

　　XX年 9 月 9 日

　　注：承諾書一式三份，本人存一份，黨組織一份，公示一份。

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