×勞仲勘鑒字〔 〕第 號

　　___________：

　　本委受理的_____________________訴______________________勞動爭議一案，因______________特委托你單位協助勘驗、鑒定(提綱另附)。請將勘驗、鑒定結果于____年__月__日前回復本委。如不能按期回復，請于____年__月__日前函告本委。

　　×××勞動爭議仲裁委員會

　　年 月 日

　　說明

　　一、本文書是根據〈勞動爭議仲裁委員會辦案規則〉第二十二條的規定制作的。

　　二、本文書是在仲裁活動中，遇到需要勘驗或鑒定的問題，仲裁委員會委托法定部門或有關部門勘驗或鑒定時使用的。

　　三、本文書的“案號”一欄應填寫本案“受理通知書”等仲裁文書的同一個編號;“x勞仲案字[ ]第 號”。

　　四、負責承辦的仲裁員填寫本表時，選擇項：“勘驗、鑒定”應選定一項，劃去另一項。

　　五、本表應用八開紙印制，左為存根，右為正文，中間虛線相隔，使用時中間蓋騎縫章。