申訴人：(應(yīng)寫(xiě)明姓名、性別、出生年月、民族、工作單位、家庭住址、聯(lián)系電話)

　　被訴人：(應(yīng)寫(xiě)明單位全稱(chēng)、地址、聯(lián)系電話、法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù))

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1 ;(請(qǐng)求事項(xiàng)要明確，具體)

　　2 ;

　　事實(shí)與理由： 　　。

　　此致

　　市 區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：

　　年 月 日

　　附：本訴狀副本 份。

　　證據(jù)： 份。

　　提醒：1、申訴書(shū)大小為A4紙，在遞交申訴書(shū)同時(shí)應(yīng)當(dāng)提供身份證和勞動(dòng)關(guān)系的有效證據(jù)、其它相關(guān)證據(jù)。