先予執行申請書

　　勞動人事爭議仲裁委員會：

　　申請人 等 人與 單位勞動人事爭議案件，你委已于 年 月 日受理。現因申請人生活嚴重困難，申請裁決先予執行，由被申請人先行給付一部分款項，現將請求事項及事實和理由分述如下：

　　請求事項：

　　1.

　　2.

　　事實和理由：

　　申請人：

　　年 月 日

　　附件：(有關權利義務關系明確、情況緊急證據材料)

　　【填寫說明】

　　1.事實與理由。寫明當事人之間權利義務關系明確、不先予執行將嚴重影響申請人生活的事實根據。

　　2.請求事項。列明申請人要求先予執行的事項、金額。

　　3.附件中可提交勞動合同、工資欠條、勞動手冊、社保繳費記錄、工傷認定書等權利義務關系證明，以及相關機構出具的經濟困難證明、醫療診斷證明書或預付醫療費的證明等。

　　《先予執行申請書》說明

　　一、文書依據

　　《勞動爭議調解仲裁法》

　　第四十四條 仲裁庭對追索勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金的案件，根據當事人的申請，可以裁決先予執行，移送人民法院執行。

　　仲裁庭裁決先予執行的，應當符合下列條件：

　　(一)當事人之間權利義務關系明確;

　　(二)不先予執行將嚴重影響申請人的生活。

　　勞動者申請先予執行的，可以不提供擔保。

　　二、文書使用范圍及解決的問題

　　本文書為申請人存在《勞動爭議調解仲裁法》第四十四條規定情形時，向仲裁委員會申請先予執行裁決時使用的格式文書。

　　三、文書填寫要求及注意事項

　　1.本申請書應在仲裁案件受理后、審理結案前提交。

　　2.申請應當符合《勞動爭議調解仲裁法》第四十四條規定的條件，僅在追索勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金的案件中可以申請先予執行。

　　3.申請人中請先予執行應在事實和理由中寫明當事人之間權利義務關系明確、不先予執行將嚴重影響申請人的生活的具體情形，并附相應證據。