老師：

　　本人因 需向您請假 天 ，請假時間為： 年 月 日至 年 月 日。特此請假，懇請批準!

　　此致

敬禮!

　　請假人：( )班 姓名：日期： 年 月 日

　　班干部證明簽名

　　班主任同意簽名

　　門衛放行時間： 年 月 日 時 分。