本人_____，現(xiàn)就讀于____學(xué)院_____班，學(xué)號______，宿舍號：______。家庭詳細(xì)地址(僅限鹽城本市同學(xué))：_____________________，因離家較申請每周末回家，時間從______至______(從第__周開始)

　　本人承諾：

　　1、 在離校期間遵紀(jì)守法，保證往返途中的個人人身和財產(chǎn)安全，且自行承擔(dān)一切后果;

　　2、 誠實(shí)守信，此假條中不存在虛假之處，嚴(yán)格按照假中的時間段離校并按時返校，離校期間，確保信息通暢;

　　3、 本假條僅限周末無課時使用，對請假時段內(nèi)所有上課安排(包括實(shí)驗(yàn)及實(shí)課程、臨時調(diào)課課程)無效;

　　4、 周末如果有課，保證做到不遲到、不早退、不缺席;

　　5、 嚴(yán)格遵守學(xué)校及我院住宿生的相關(guān)管理規(guī)定，周日晚10：00前必須返校;

　　6、 本假條一式三份，學(xué)生處留存一份，宿管中心一份，學(xué)生留存一份，經(jīng)輔導(dǎo)員簽字，學(xué)生科蓋章后生效。

　　7、 如遇特殊情況，請第一時間主動與本班輔導(dǎo)員聯(lián)系。

　　申請人： 聯(lián)系電話;

　　家長簽字; 聯(lián)系號碼：

年 月 日

　　輔導(dǎo)員意見(簽名)

(學(xué)生科蓋章)

年 月 日