尊敬的 ：

　　我是 級 班學生 ，學號 ，因為(提前離校事由) ，需提前離校，特向您申請于 年 月 日離校 ，提前離校已征得家長 和導師 同意，并保證已完成了本學期所有教育教學活動。離校期間一切安全問題自負，遵守法律法規，并保證按時返校銷假。本人聯系電話： 家長聯系電話： 家庭詳細地址： 。(備注：本人已填好暑假請假條)

　　此致

敬禮

本人宿舍： 請假人：

20 年 月 日

輔導員簽字(學辦簽章)： 學辦主任簽字： 分管領導簽字：