尊敬的 ：

　　我是 級(jí) 班學(xué)生 ，學(xué)號(hào) ，因?yàn)?提前離校事由) ，需提前離校，特向您申請(qǐng)于20 年 月 日離校 ，提前離校已征得家長(zhǎng) 和導(dǎo)師 同意，并保證已完成了本學(xué)期所有教育教學(xué)活動(dòng)。離校期間一切安全問(wèn)題自負(fù)，遵守法律法規(guī)，并保證按時(shí)返校銷(xiāo)假。本人聯(lián)系電話： 家長(zhǎng)聯(lián)系電話： 家庭詳細(xì)地址： 。(備注：本人已填好暑假請(qǐng)假條)

　　此致

敬禮

本人宿舍： 請(qǐng)假人：

20 年 月 日

　　輔導(dǎo)員簽字(學(xué)辦簽章)： 學(xué)辦主任簽字： 分管領(lǐng)導(dǎo)簽字：