尊敬的 老師 ：

　　本人： 學號： 班級： 寢室號： ，

　　本人電話 父母電話 ，需周末離校，時間為 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已將請假情況告知家長，同時知曉學校的相關規定和節假日的安全注意事項，本人承諾嚴格遵守國家法律法規和校紀校規相關規定，不參加任何非法的游行集會等活動。在此期間發生的安全事故責任自行承擔，請老師批準!

　　年 月 日 輔導員簽署意見：

　　離校期間安全提示：

　　注意自己人身財產安全;遵守交通規則，不乘坐不具備營運資質的交通工具;注意飲食衛生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳;

　　學生本人存根聯：

　　本人： 學號： 班級： 寢室號： ，

　　本人電話 父母電話 ，需周末離校，時間為 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已將請假情況告知家長，同時知曉學校的相關規定和節假日的安全注意事項，本人承諾嚴格遵守國家法律法規和校紀校規相關規定，不參加任何非法的游行集會等活動。在此期間發生的安全事故責任自行承擔，請老師批準!

　　年 月 日 輔導員簽署意見：

　　離校期間安全提示：

　　注意自己人身財產安全;遵守交通規則，不乘坐不具備營運資質的交通工具;注意飲食衛生;不到水庫、塘壩、河流、湖泊等游泳;

　　寢室存根聯：

　　本人： 學號： 班級： 寢室號： ，

　　本人電話 父母電話 ，需周末離校，時間為 月 日(周 )至 月 日(周 )，我已將請假情況告知家長，同時知曉學校的相關規定和節假日的安全注意事項，本人承諾嚴格遵守國家法律法規和校紀校規相關規定，不參加任何非法的游行集會等活動。在此期間發生的安全事故責任自行承擔，請老師批準!

　　年 月 日 輔導員簽署意見：