尊敬的任課老師：

　　您好!為了參與××××學院“××××”青年志愿者活動，我院××××類××××班，××××班以下同學：××××××××××××將要于××月××日上午9：00-13：00前往××××××××慰問智障人士，踐行雷鋒精神。(請假期間有效聯系方式：×××××××××××)

　　特向您請假，望批準! 謝謝!

　　××××學院學生辦

　　××××年××月××日

　　(本假條有效期至××××年××月××日中午12：00，過期作廢)