請假條

　　床號：( )姓名：( )，現因( )特殊情況，需要離開醫院，從 月 日 時 到 月 日 時前返回病房，醫生已告知相關注意事項，本人在此承諾，如有病情變化及時返回醫院，外出期間一切風險自負。

　　聯系電話：( )。

　　患者家屬簽字：