尊敬的　　：

　　我是　　級　　班學生　　，學號　　，因為(提前離校事由)　　，需提前離校，特向您申請于　　年　　月　　日離校 ，提前離校已征得家長　　和導師　　同意，并保證已完成了本學期所有教育教學活動。離校期間一切安全問題自負，遵守法律法規，并保證按時返校銷假。本人聯系電話：　　家長聯系電話：　　家庭詳細地址：　　。(備注：本人已填好暑假請假條)

　　此致

敬禮

　　本人宿舍：

　　請假人：

　　20 年 月 日

　　輔導員簽字(學辦簽章)：學辦主任簽字：分管領導簽字：