姓 名

初中學籍輔號

照片（1寸）

性 別

身份證號碼

身份證

簽發機關

戶籍

所在地

（按身份證住址填寫）

學習經歷證明（所在初中填寫）

1.該學生經 （招生渠道）進入我校。

2. 年 月 日---- 年 月 日，在

（轉學學生在此如實填寫當時中學名稱，非轉學生填寫“我校”，下同）初一年級就讀。

3. 年 月 日---- 年 月 日，在初二年級就讀。

4. 年 月 日---- 年 月 日，在初三年級就讀。

特此證明。
學校負責人（簽名）

（中學名稱，加蓋公章）
年 月 日

縣市區教育局（分局）審核意見

審核人（簽名）：

（教育局名稱，加蓋公章）
年 月 日