本人因 原因，無法親自來校領(lǐng)取本人的學(xué)位證書和畢業(yè)證書等畢業(yè)材料，本人特委托_________(身份證號：_____________________ )代領(lǐng)本人的畢業(yè)(學(xué)位)證書等畢業(yè)材料。受委托人所代理領(lǐng)取行為經(jīng)本人授權(quán)，合法有效。代為領(lǐng)取所產(chǎn)生之后果自負(fù)，因代領(lǐng)過程中所發(fā)生的畢業(yè)證書、檔案材料遺失等事項(xiàng)，責(zé)任自行承擔(dān)。

　　特此申明。

　　委托人姓名：___________________________

　　學(xué) 號：_________________________________

　　學(xué) 院：________________________________

　　年級專業(yè)：_____________________________ 級

　　身份證號：______________________________

　　受委托人姓名：___________________________

　　身份證號：_______________________________

　　家庭住址：_______________________________

　　委托人簽字：______________ 受托人簽字：_______________

　　_______年______月______日 _______年______月______日

　　注：請委托人親自填寫空白處，并務(wù)必附上委托人和受委托人的身份證件復(fù)印在同一頁上的復(fù)印件一份。

　　附件：

　　委托人的身份證件正面復(fù)印件

　　受委托人的身份證件正面復(fù)印件