甲方(委托方)：___________

　　乙方(受托方)：___________人民政府

　　甲方于___________年___________月___________日將其房屋自愿委托乙方進行拆除。為進一步明確對甲方所屬產權房屋的拆除范圍，經甲乙雙方友好協商，現明確甲方房屋拆除授權委托的具體事項如下：

　　一、委托事項

　　甲方自愿授權乙方全權行使以下房屋的拆除權力。

　　二、房屋基本情況 1.房屋名稱： 2.座落位置： 3.建筑面積： 5.具體樓層：

　　三、委托權限

　　1.房屋的拆除(含建筑垃圾清運);

　　2.并在邊界與徐貴祥家接壤處，磚砌文化墻作為宣傳欄; 四、委托期限，在此授權范圍內，被授權人所實施的行為具有法律效力，授權人予以認可。經甲乙雙方簽字蓋章后，從___________年___________月___________日起至該房屋拆除完工為止。

　　甲方(簽字)：___________ 乙方(蓋章)：___________

　　簽字日期：___________年___________月___________日 簽字日期：___________年___________月___________日