【篇一】

　　委托人姓名：

　　受委托人姓名：_____ 性別：_____ 工作單位：_____ 住址：_____ 電話：_____

　　現委托_____在我與 _____一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

　　委托權限如下：

　　代為承認，放棄，變更訴訟請求，進行和解，提起反訴或者上訴等事項。

　　委托人：_____

　　_____年_____月_____日

　　注：1、本委托書供公民當事人委托參加訴訟的委托代理人用，委托人應按有關

　　法律規定，寫明委托權限;

　　2、本件由委托人簽名或蓋章后提交人民法院。

　　【篇二】

　　委托人姓名：XXX

　　受委托人姓名：XXX，男，XX年XX月XX日出生，住址：XXX，郵編：X，電話：

　　現委托俞律師在我與XX借貸一案中，作為我參加訴訟的委托代理人。

　　委托權限如下：

　　代為調查，代為出庭，自行和解，接收調解，代為簽署有效文書等。

　　委托人：

　　年月日

　　附：委托事項和權限

　　代為調查、提供證據;代為出庭;自行和解;接受調解;代為簽署有關文書;轉委托;提起上訴;代為承認、放棄、變更訴訟請求;申請撤訴;申請執行。