委托人姓名：______________身份證號(hào)碼______________________________

　　受托人姓名：______________身份證號(hào)碼______________________________

　　現(xiàn)委托上述受托人在本人與________________欠款糾紛一案中，作為本人參加非訴訟的委托代理人，全權(quán)代理此事，受托人在處理上述事情時(shí)應(yīng)遵守各項(xiàng)法律法規(guī)。

　　委托權(quán)限：協(xié)商、調(diào)解、和解、收集證據(jù)、訴訟、控告。

　　所有追收的欠款或現(xiàn)實(shí)所有權(quán)益直接匯入委托人指定的賬戶。

　　開戶名稱：

　　_____________________________________________________________

　　開戶銀行：

　　_____________________________________________________________

　　銀行帳號(hào)：

　　_____________________________________________________________

　　特別聲明：未經(jīng)委托人同意，被委托人無(wú)權(quán)直接收取現(xiàn)金，否則您的還款行為視

　　為無(wú)效!

　　我們僅委托該人與您進(jìn)行友好洽談協(xié)商，督促您盡快履行還款義務(wù)，未授權(quán)他使用綁架、非法拘禁、傷害、暴力等法律禁止的行為，對(duì)他的非法行為你可以報(bào)告當(dāng)?shù)鼐�方或投訴

　　委托方(簽名蓋章) 年 月 日

　　受托方(簽名蓋章) 年 月 日

　　----------------------------------------------------------------------

　　---------------------------------------------------------