住所地：

　　法定代表人姓名：職務：

　　受委托人姓名：

　　工作單位：

　　聯系電話：

　　受委托人姓名：

　　工作單位：

　　聯系電話：

　　現委托在我單位(注：若為自然人，則改為“我”)與糾紛一案中，作為我方的委托代理人。委托權限如下：(注：根據案件的類型和階段選用)

　　1、代為參加(訴訟、仲裁、執行、復議、聽證等)活動;

　　2、代為承認、變更或放棄(訴訟、仲裁、執行、復議、聽政等)請求(該項權限用于代理一審原告、二審上訴人、再審申訴人、仲裁申請人、執行申請人、復議申請人、聽政申請人等);

　　3、代為簽收有關法律文書，進行和解。

　　委托單位(注：若為自然人，則改為“委托人”)：

　　法定代表人：

　　年月日