醫院會診邀請函

　　 醫院

　　我院 科患者 由于以下原因：

　　□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會診

　　1、本申請表一式2份，科室一份，報醫務科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如為患者代理人的需另附一張委托書。