為了保證學生自主外出實的順利進行，確保學生安全,加強學生自我防護意識，特簽定如下責任書：

　　1、按照自愿的原則，學生征得家長同意后可以自主聯系實單位。

　　2、實期間，學生要服從實單位的管理，嚴格遵守實單位的各項規章制度;聽從實指導老師安排，不準私自離崗。否則后果自負。

　　3、所有外出實的學生均應與實單位簽定安全責任協議書。外出實期間，發生人身安全事故或刑事案件等，均由個人負全部責任，學校不負任何責任。

　　4、在外實的學生應于××××年××月××日前將本責任書和實單位指導老師、實單位固定聯系電話及個人聯系方式寄給輔導員老師備案。

　　5、實考核表填寫完畢加蓋實單位公章，在實結束一周內寄給輔導員老師。

　　家長意見：　　家長聯系方式：

　　學生簽字：　　學生聯系方式：

　　實單位指導老師：　　實單位固定電話：

　　實單位詳細地址及名稱：

××××學院××××××學院

××××年××月××日

　　家庭聯系地址：

　　郵編：　　電話：

　　注意事項：

　　1、學校地址：××省××市××區××大道××××學院××××××學院

　　郵編：×××××× 電話：××××-××××××× ×××××××××××(×××)

　　2、到達實單位后，每周向輔導員老師匯報一次實情況作為實時考核成績。凡不按照要求執行，最后實成績將按不及格論處。