一、掛牌原因

　　1、事故經過

　　5月1日，白巖水廠電鉗班班長某某、組員某某在對虹吸濾池地坪積水排水管道防腐時，因樓梯滑動，某某不慎從梯頂摔下受傷，經逢春煤礦醫院檢查，發現左手橈骨撕裂。水廠廠長代兵隨即向安全保衛科科長丁德榮匯報，所里也成立了事故調查組，對白巖水廠事故現場、電鉗班進行了事故情況調查。

　　2、事故調查情況

　　(1)電鉗班班長某某排班時，未使用錄音筆，未填寫班前會記錄;

　　(2)虹吸濾池地坪積水排水管高度約4.6米，無高處作業措施;

　　(3)防腐作業使用2.5米鋁合金樓梯，腳板為壞后自制的鐵腳板，不防滑;

　　(4)虹吸濾池地坪積水排水管防腐工作為班長某某臨時安排工作，未向廠部匯報。

　　3、原因分析

　　(1)某某進行高處防腐作業時，自主保安意識差，不慎從樓梯上摔下是造成此次事故的直接原因;

　　(2)某某在進行高處防腐作業時，對現場危險因素分析不透，無安全防范措施，是造成此次事故的主要原因;

　　(3)白巖水廠對電鉗班當天工作安排不清楚，高處作業未制定安全技術措施是造成此次事故的重要原因;

　　(4)作業現場無管理人員跟班，現場安全監控不到位是造成此次事故的又一原因。

　　4、事故定性

　　此次事故時員工自主保安意識差、高處作業無措施、未采取安全防護造成的骨折輕傷事故。

　　5、處理結果

　　除對事故責任人及相關負責人給予扣款和安全計分外，還根據《水電所五個重點安全管理辦法》(水電發[2015]43號文)第一章規定，6個月內將白巖水廠列為“不放心車間”進行管理，掛“不放心車間”警示牌。

二、掛牌時間

　　5月10日，水電所安全保衛科到白巖水廠掛“不放心車間”警示牌。

三、存在的問題

　　在生產過程中，誘發事故的因素很多，總結有以下幾個方面：人的不安全行為、物的不安全狀態、環境因素和管理上的缺陷。

　　1、人的不安全行為是主要問題 人的不安全行為就是我們平時所說的“三違”，既違章指揮、違章作業、違反勞動紀律和操作規程。在作業現場及時阻止了人的不安全行為，也就降低了事故發生的概率，使危險降低到較小的程度。產生不安全行為的因素主要有以下幾條：

　　(1)僥幸心理

　　僥幸心理是支持違章作業的主要心理因素，也是各種安全事故頻發的主要原因。有這種心態的人，大多不是不懂安全操作規程，缺乏安全知識，也不是技術水平低的原因，而是“明知故犯”。例如，我們現場的“低、老、壞”現象反復出現，就是操作人員圖省事不按章操作，當有人監督檢查時，能夠勞保穿戴齊全，檢查人員一走，馬上又會故伎重演。

　　(2)麻痹大意，盲目自信

　　麻痹大意是造成違章和事故的主要心理因素之一。在生產現場，勞保護具穿戴不齊全、不采取任何措施盲目進行作業，不進行防護、危險因素分析不認真等行為都是盲目自信、麻痹大意的表現。

　　(3)逞能心理和習慣、從眾心理 表現為一些人為了顯示自己“藝高人膽大”的能耐，往往會頭腦發熱，不遵守操作規程，干一些愚蠢和冒險的事。例如：高空作業不系安全帶，安全設施不齊全、防范措施沒有到位、不具備開工條件而盲目施工。

　　(4)惰性心理

　　一些員工在工作中總想省點事，偷點懶，為了少出力，常常簡化程序，而忽視了安全。對生產現場出現的小漏洞、小問題不夠重視，有的甚至認為出現這些小問題是不可避免的、是合理的，不主動去整改。

　　(5)情緒波動，不集中

　　一些員工往往受到社會、家庭、人為等方面因素的影響。要么煩躁不安，分散，注意力不集中，工作上不專心，操作中顧此失彼手忙腳亂;要么興奮、得意忘形。這兩者都會增大工作中的安全風險。

　　2、物的不安全狀態 物的不安全狀態對企業來講主要是指工具和設備、設施的缺陷，也包括特殊物質或設施能量的意外釋放所造成的安全危害。通俗的講就是現場的設備、設施是否帶病作業，存在安全隱患;對特殊物質(液氯)和關鍵部位(如滑坡地帶、管道支墩等)是否采取了有效的安全防護措施等。

　　3、環境因素 環境條件對現場安全生產的影響是復雜而多變的，如濕度、臺風、暴雨、嚴寒、酷暑等惡劣環境，對現場的安全影響極大。

　　4、管理缺陷 在安全管理過程中，管理和監督上的缺陷導致的結果往往就是造成了人的不安全行為和物(工具、設備、設施)的不安全狀態，雖然不是造成事故的直接原因，但有時卻是導致事故的本質原因。