系部名稱： 專業： 班級： 組別：

　　人數： 實性質： 指導教師：

　　實起止日期： 年 月 日至 年 月 日 實基地(實單位)名稱：

　　填表說明

　　1、實單位按實準備、組織管理、實施過程的具體情況，在左欄諸項中劃勾進行評議。

　　2、歡迎對我校實情況提出寶貴意見及建議。

　　3、此表一式三份，實完畢后，由帶隊老師帶回或由實單位直接郵寄，由系部簽署處理意見后 ，交教務處一份，另系部、教研室各保留一份。

　　實單位鑒定:

　　實單位：

　　( 蓋章)

　　指導教師鑒定(包括實成績):

　　教師簽名：

　　系主任意見：

　　系主任簽名

　　實中存在的問題及改進意見：

以上是實自我鑒定表范文，希望對大家有所幫助