采風時間：

　　采風地點：

　　本人自愿參加在 (時間)由 (班級)組織的 活動(以下統一簡稱為“活動”)，本人_________以自己的名義聲明如下：

　　(一)本人完全明白本人活動存在的各項風險(包括人身、經濟損失及其他可能出現的損失的風險)，前述風險既可能因本人自己的作為或不作為或過失而造成，也可能因他人的作為、不作為或過失而造成，或者因對活動的有關設備、設施、道具或場區的狀況條件不熟悉以及活動的規則造成;

　　(二)承擔本人人身及財產損失方面、本人參加活動所導致的或由于前述活動而產生的任何和所有風險;

　　(三)本人承諾不會就人身或財產損失向目前就讀西安文理學院以及相關院系、職能部門等提起關于無過錯責任和間接責任的訴訟或有關賠償請求。

　　(四)本人在外出采風活動中服從院部的在外活動安排，在規定的時間到指定的地點活動，不因為個人原因違反院部規定;遵守各種規章制度，聽從老師的安排，不擅自離隊，不私自外出活動;在活動現場，本人按照有關現場操作安全管理規定和現場工作紀律活動;

　　(五) 本人自覺做到認真學習課程，按時完成指導老師布置的任務，理論結合實踐，努力拍攝出優秀的作品;

　　本人保證在活動開始前已將本次活動的詳細情況告知父母或法定監護人，并征得了他們的同意;

　　本人保證已閱讀和理解并自愿作出上述聲明。

　　學生姓名：_______________ 身份證件號碼________________ 聯系電話：______________

　　簽字：_______________ 日期：________________

　　父、母親/監護人姓名：_______________ 身份證件號碼________________ 聯系電話：______________

　　簽字：_______________ 日期：________________