我是__________________學院_________系_________專業_________班_________同學。

　　本人經家長同意后在_________年_________月_________日自愿向學院提出提前實的申請，實單位是：_____________________________。提前實的原因是：____________________________________________________________________________________________________________。

　　如學院給予批準，我如下保證：

　　1、經家長同意，本人自愿從_________年_________月_________日至_________年_________月_________日提前進入實期，實期_________個月;

　　2、學生在辦理提前實手續時和進入提前實狀態后要無條件服從本管理規定，嚴格按照本規定的各項程序辦理，待手續齊全接到《關于同意某某同學提前實的通知》，并與班級政治輔導員共同到公寓辦理離校手續后，方可離校，否則按自動退學處理。

　　3、實期間自學該學期開設的所有科目，并按時返校參加期中、期末考試，如不能按時返校，自愿按曠考接受處理。如有缺考將推遲一年下發畢業證(不允許申請緩考)，實期間作好復，因學習成績不及格造成的完不成學業的后果學院概不負責。按時完成畢業論文的上交工作;

　　4、凡學院組織的各項集體活動，經本班政治輔導員通知，保證及時返校參加，否則，由此造成的一切后果愿意自己承擔;

　　5、提前實期間，遵紀守法、認真工作，不作任何有損學院聲譽的事情，如有任何違法亂紀行為，愿意接受學院給予的開除學籍處分，自動與學院脫離關系;

　　6、實離校期間，應注意個人的人身安全及財產物品安全，出現安全問題一切安全責任由自己承擔;

　　7、及時把在實工作中的所得或成果以及用人單位對人才的新要求、新標準等有價值的信息反饋到學校;

　　8、實期間未經學校準許，不擅自離職，否則將視作自動退學;實期間如自行聯系好新的工作實單位，將由本人向學校再次提出申請，家長簽字，出具接收單位證明，同時，畢業生要與學校重新簽訂《畢業生實協議》。

　　9、因提前實錯過了用人單位的來院面試，責任自負;

　　10、本人保證向學院提供的所有信息、資料(包括用人單位信息、提前實原因、本人電話、家庭電話、單位電話、家庭地址、單位地址等)真實可靠，如有虛假成分，造成任何后果，責任自負，并無條件接受學院根據其造成的后果給予警告、記過、開除學籍等處分的任何處理決定;

　　11、實期間如聯系方式有所變動，主動告知班級輔導員，如因聯系方式變動導致政治輔導員無法聯系，由此引起的后果自愿自己承擔;

　　12、辦理完手續在三日內離校，并將個人物品帶離學院，如丟失概不負責。實期間如返校，按校外人員入校對待，進出校門要在門衛處做好登記，并出示單位證件或學生證;

保 證 人：

家長簽字：

年 月 日