經(jīng)學(xué)生本人申請(qǐng)，學(xué)生家長(zhǎng)同意，學(xué)生所在系審核，批準(zhǔn) 班 同學(xué)到 進(jìn)行為期( )周的自主實(shí)。為明確責(zé)任、避免糾紛，經(jīng)學(xué)生所在系、學(xué)生本人及家長(zhǎng)共同協(xié)商，三方自愿達(dá)成如下承諾：

　　第一條 學(xué)生本人及家長(zhǎng)保證所提交的《學(xué)生自主分散實(shí)申請(qǐng)表》中，學(xué)生信息、實(shí)單位信息、實(shí)內(nèi)容安排等所填寫信息真實(shí)可靠，并保證在上述單位自主實(shí)。如有不實(shí)，本人愿意承擔(dān)一切后果。

　　第二條 學(xué)生本人保證在自主實(shí)期間，按《亳州師范高等專科學(xué)校學(xué)生管理規(guī)定》和《亳州師范高等專科學(xué)校非師范學(xué)生專業(yè)實(shí)的管理規(guī)定》的規(guī)定嚴(yán)格規(guī)范自己的行為;保證遵守實(shí)所在單位的工作制度，安全制度，操作規(guī)程，保密制度及其它各項(xiàng)規(guī)章制度。認(rèn)真實(shí)，安全生產(chǎn)。不從事與實(shí)工作無關(guān)，有損學(xué)校形象的活動(dòng)。

　　第三條 學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)承諾對(duì)學(xué)生本人在分散實(shí)期間的人身財(cái)產(chǎn)安全和一切的行為及其產(chǎn)生的后果負(fù)完全責(zé)任，并與學(xué)校或本系無關(guān)。

　　第四條 學(xué)生本人保證在自主實(shí)期間的通訊渠道暢通，經(jīng)常與家長(zhǎng)、校內(nèi)指導(dǎo)教師及輔導(dǎo)員保持聯(lián)系。不論何種原因，一旦中止實(shí)，保證及時(shí)返校辦理相關(guān)手續(xù)。保證按時(shí)返校。

　　第五條 學(xué)校建議學(xué)生本人購買自主實(shí)期間人身意外傷害保險(xiǎn)。

　　第六條 本承諾書有學(xué)生本人、學(xué)生家長(zhǎng)簽字同意及學(xué)生所在系蓋章后方可生效。

　　第七條 本承諾書一式兩份，學(xué)生所在系及學(xué)生本人各執(zhí)一份。

　　本人聯(lián)系方式： 電話：

　　學(xué)生本人(簽字)： 年 月 日

　　學(xué)生家長(zhǎng)(簽字)： 年 月 日

　　學(xué)生所在系(蓋章)： 年 月 日