案號：

　　申訴人：

　　案由：

　　被訴人：

　　案件簡介：

　　仲裁庭意見 ：

　　首席仲裁員：

　　年 月 日

　　審批意見：

　　仲裁委員會主任：

　　年 月 日

　　備注 ：

　　說明 ：

　　一、本文書是根據《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》第十六條和《勞動爭議仲裁委員會辦案規則》第二十八條的規定制作的。

　　二、本文書是仲裁庭對在管轄區域內有重大影響的案件，以及經仲裁庭和議難做結論的疑難案件，在查明事實后提交仲裁委員會決定時使用的。

　　三、本文書的“案號”一欄應填寫本案“受理通知書”等仲裁文書的同一個編號：“X勞仲案字[ ]第 號”。

　　四、使用本表時，“仲裁庭意見”一欄在填寫仲裁庭意見后，應簽署首席仲裁員或獨任仲裁員的名字

　　五、“審批意見”一欄應由仲裁委員會主任填寫“同意呈報”或“不同意呈報”，同意呈報的案件由仲裁委員會討論決定。