×勞人仲字[20 ]第 號

　　申請人：

　　住址：

　　委托代理人：

　　被申請人：

　　法定代表人(主要負責人)： 職務：

　　住所：

　　委托代理人：

　　事由：

　　查明事項：

　　適用依據及決定內容：

　　本決定書送達即發生法律效力。

　　仲裁員：

　　年 月 日

　　書記員：