申訴人：(寫明姓名、性別、年齡、籍貫、現住址)

　　委托代理人：(寫明姓名、性別、年齡、單位、職務)

　　被訴人：

　　地址：

　　法定代表人(或主要負責人)：(寫明姓名、性別、年齡、職務)

　　請求事項：

　　事實和理由：(包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：_________(簽名或蓋章)

　　年 月 日

　　附： 1、副本_____________份;

　　2、物證_____________件;

　　3、書證_____________件。

　　注：

　　1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。

　　3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁。

　　4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。