敬愛的學生黨總支:

　　我是 支部系 專業 班的 同志，因為 需要向黨總支請假 (時間)，去往 (地點)，請假期間有效聯系方式： 。

　　本人保證在此期間的個人人身和財產安全并遵守學校的規章制度，懇請批準，謝謝!

　　支部書記意見：

　　學生總支意見：

本人簽名：

日 期： 年 月 日