尊敬的 ：

　　我因自主實習需要，特向您請假。我會在假期結束后及時返校。

　　實習單位名稱：

　　單位聯系人： 聯系電話：

　　請 假 時 間： 年 月 日 至 年 月 日

　　家長聯系電話：

　　本人聯系電話：

　　班主任簽字：

請假人：

時間：