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大病保險年內覆蓋城鄉(xiāng)參保人

更新:2023-09-13 21:03:54 高考升學網

7月22日召開的國務院常務會議決定,底前大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,支付比例達到50%以上,今后還要逐步提高。到2017年,建立比較完善的大病保險制度。自2012年8月《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》公布以來,全國所有省份已開展試點,但在經濟新常態(tài)下,大病保險制度如何穩(wěn)定籌資機制,逐步提高報銷比例,起到托底保障的作用,仍需不斷完善。

所有省份均已開展試點,報銷比例提高12個百分點

大病容易導致因病致貧、返貧,為減輕大病給群眾帶來沉重的經濟負擔,3年前國家6部門發(fā)布的指導意見明確,建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度,對患大病的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合參保人進行“二次報銷”,支付比例不低于50%,以緩解大病給家庭帶來的經濟風險。

2013年,青海省樂都縣新農合患者曹國英因一處動脈瘤破裂,到北京的解放軍總醫(yī)院治療,總費用22萬元,基本醫(yī)保賠付91786.1元,大病保險支付97194.96元,共報銷20萬元,自付僅14%,切切實實地為大病患者家庭解除了因病致貧、返貧的風險。這估計是我國大病保險制度實施以來報銷最多的案例,成為暖透大病患者心窩的一段佳話。

國家衛(wèi)生計生委的統(tǒng)計信息顯示,截至年底,全國31個省份都開展了大病保險工作,261個地市開展了城鎮(zhèn)居民的大病保險,239個地市開展了新農合的大病保險,其中北京、天津、河北等16個省份已經全面推開。統(tǒng)計表明,城鎮(zhèn)居民和農村居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。

提高支付比例需做大資金池,銜接救助制度

國務院常務會議明確,今年支付比例達到50%以上,今后還要逐步提高,有效減輕大病患者就醫(yī)負擔。

目前,各地大病保險資金是從新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保劃出一部分,實際額度一般為籌資總額的5%。“要使支付比例達到50%以上,并逐步提高,對各地來說還是有壓力的。”南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)保研究中心主任朱銘來說,城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資來自新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,而這兩項醫(yī)保的籌資中80%來自政府財政。提高支付比例,意味著各地財政要加大支持力度,并明確納入預算。按照測算,人均籌資應提高到約20元水,才能提高大病保險支付比例至50%以上。

做大資金池除了加大財政投入外,還有別的辦法,如提高統(tǒng)籌層次,實現城鄉(xiāng)兩保制度合一,有些甚至實現了三保合一。寧夏、重慶、天津、廣東、青海等多個省份已實現城鄉(xiāng)居民兩保制度并軌,廣東有些地區(qū)如深圳、東莞等實現三保合一。統(tǒng)籌層次提高,資金池擴大,更有利于提高支付比例,更大程度發(fā)揮風險分擔的作用。此外,從國際通行做法來看,未來需要提高個人繳費比例,根據個人家庭經濟收入情況,建立可持續(xù)性的個人和政府補貼相適應的籌資機制。

“對于弱勢群體來說,50%的支付比例仍不足以對其托底保障。”朱銘來說,對于這部分人群來說,還要在此基礎上銜接各項救助制度,減輕自付負擔,才能實現托底。正如國務院常務會議提出的,與醫(yī)療救助等緊密銜接,有效防止困難人群發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出,防范沖擊社會道德底線的事情出現,顯著提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公性。

“三醫(yī)”聯動控制不合理費用,同時加強監(jiān)管

在大病保險實施的過程中,原則上由政府招標選定商業(yè)保險機構承辦大病保險。專家指出,需區(qū)分政府和市場的界限,界定基本醫(yī)療和非基本醫(yī)療的報銷范圍,醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保“三醫(yī)”聯動,控制不合理醫(yī)療費用增長,同時加強對商保公司的監(jiān)管,督促其利用好資金,實現收支衡、保本微利運行,確保資金安全和償付能力。

朱銘來說,對于有一定收入的人群來說,需區(qū)分市場和政府的界限,政府保障基本需求,非基本需求交由市場來解決。這部分人群的大病費用不可能完全由城鄉(xiāng)居民大病保險制度來主導承擔風險,需要商業(yè)健康保險來補充,共同化解風險。在報銷過程中,需要區(qū)分哪些藥品和項目屬于基本醫(yī)療,可以納入報銷范圍,哪些藥品和項目屬于非基本醫(yī)療,不能納入報銷范圍。

“在城鄉(xiāng)居民大病保險運行過程中,還需要特別對醫(yī)療費用增長進行管控。制定大病診療路徑,改革醫(yī)保支付方式,劃定藥品使用范圍等‘三醫(yī)’聯動,才能遏制醫(yī)療費用不合理增長。”朱銘來認為,這也是商業(yè)保險公司的優(yōu)勢,希望發(fā)揮其精細管理、風險管控的優(yōu)勢,防范資金支付風險。

國務院發(fā)展研究中心副研究員江宇建議,對城鄉(xiāng)居民大病保險的效果進行第三方評估,并公布其實際運營數據,如商業(yè)保險公司保費金額、報銷金額,以及成本、利潤等詳細的數據,接受第三方的評估和社會監(jiān)督。此外,建議商保公司單獨成立醫(yī)保經辦企業(yè),和原商業(yè)保險公司脫鉤,只提供經辦服務,不允許“搭車賣保險”。醫(yī)保經辦企業(yè)作為政府購買服務的對象,必須實現充分競爭,公開招標,財務信息透明公開。

【鏈接】

大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償的基礎上,對需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險相當于“二次報銷”。

保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保(合)人。保障水上,各省政策不一,要求實際支付比例不低于50%,按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例。

何為高額醫(yī)療費用?其以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準,具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用,具體由地方政府確定。(李紅梅)

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