根據教育部、衛生廳《關于學校食堂與學生集體用餐衛生管理規定》，市教育局 市衛生局關于開展“小飯桌”衛生安全集中整治工作的通知(教發【2010】138號)，市教育局關于切實做好平抑食堂飯菜價格維護學校穩定工作的通知(教發【2010】233號)文件的相關規定，特制訂此食品衛生安全責任書，確保零事故發生。

　　20XX年春季學校共有住宿生16人，其中男生8人，女生8人，均長期在學校食堂用餐，另計農忙時節，暴雨時節，部分走讀生在學校食堂用餐。

　　學校食堂責任人：_____，借用校園內廚房一間，儲藏室一間，面積共計50平方米，以“小飯桌”的形式為上述學生提供飯食。為落實具體責任，保證飯菜質量，簽訂以下責任：

　　1、_____既是學校食堂的全部責任人，又是學校食堂從業人員，必須持健康證上崗，具有餐飲服務許可證。

　　2、室內衛生干凈，物品擺放離地離墻，整齊有序，分類清楚，室內保持通風干燥。生、熟食材均不得露天擺放。

　　3、操作人員穿工作服，戴工作帽，講究個人衛生。

　　4、飯菜48小時留樣，不食用甘藍菜、豆角，不售涼菜涼皮涼面，蔬菜清洗漂凈，防止農藥殘留于菜葉上。

　　5、采購食材索證，建好臺賬。垃圾及時處理，剩飯剩菜的處理要有登記臺賬。

　　6、餐具、加工用具、容器要消毒。(學生餐具的消毒，學校提供消毒柜)

　　7、食堂、儲藏間內，閑人不得入內。高度警惕高危人員。

　　8、飯菜價格、飯菜質量、飯菜類型與家長當面商定，不得無故隨意更改。

　　9、接受家長、社會的監督。學校、上級部門在檢查中提出的問題要及時整改。因食品衛生引發的安全事故，一切責任由食堂從業人員承擔。

　　10、責任書時限：簽訂之日起，20XX年7月10日止。

　　學校食堂責任人簽字(蓋章)：

　　簽訂日期：