在《石家莊市二級中醫(yī)醫(yī)院巡查實施方案》通知后嚴格對照細則，加強組織領(lǐng)導，以問題為導向，堅持實事求是，認真開展自查，現(xiàn)將本次自查情況總結(jié)如下：

我院自2013年完成二級甲等中醫(yī)醫(yī)院復審以來，院領(lǐng)導及廣大干部職工嚴格按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院管理標準，規(guī)范管理、狠抓落實，醫(yī)院各項工作得以健康、可持續(xù)發(fā)展。自石家莊市二級中醫(yī)醫(yī)院巡查工作開展以來，我院成立了專門領(lǐng)導機構(gòu)，召開多次專題會議，從細節(jié)入手、科學謀劃、積極整改，在發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、隊伍建設(shè)、臨床科室建設(shè)、臨床路徑、診療方案、藥事管理等方面?zhèn)�方面均按高標準、嚴要求、重實效的要求制定了一系列卓有成效的新舉措，為夯實醫(yī)院建設(shè)堅實基礎(chǔ)。醫(yī)院召開專題研究、部署迎評工作，成立了以院長為組長的管理評審工作領(lǐng)導小組和辦公室及六個質(zhì)量小組，按照標準及實施細則，逐條自查整改，督導落實。

一、細節(jié)入手，真抓實干，改善行業(yè)作風

1.全面完善反腐倡廉體系建設(shè)，強化院外、院內(nèi)監(jiān)督。醫(yī)院將反腐倡廉工作作為醫(yī)院重要工作任務來抓，從健全機制入手，層層明確責任，定期監(jiān)督檢查，不斷深入貫徹落實黨風廉政建設(shè)和反腐糾風工作目標責任制。在全院各病區(qū)設(shè)立行風建設(shè)意見本和意見箱、公布

投訴監(jiān)督電話、每周固定開展院領(lǐng)導接待日等，暢通了社會監(jiān)督渠道；堅持開展患者滿意度調(diào)查、出院患者電話回訪、院領(lǐng)導每周深入臨床科室進行政工查房等，完善了院內(nèi)監(jiān)督機制；醫(yī)院的反腐倡廉體系建設(shè)得到了進一步鞏固和強化。

2.全面開展廉政風險防控工作，筑牢反“四風”、反腐敗防線。醫(yī)院嚴格貫徹落實中央八項規(guī)定和《黨政機關(guān)厲行節(jié)約反對浪費條例》，加強對重點部門、重點崗位、重點環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督，醫(yī)院將“兩學一做”列為班子建設(shè)的重要內(nèi)容，將其與黨風廉政建設(shè)、預防職務犯罪和推進醫(yī)院科學發(fā)展緊密結(jié)合起來，全面推行“三重一大”制度，規(guī)范權(quán)力運行。醫(yī)院將“三重一大”列為班子建設(shè)的重要內(nèi)容，對涉及醫(yī)院發(fā)展建設(shè)中的重大事項、關(guān)系到職工切身利益的重要問題，堅持民主集中、堅持群眾路線、堅持依法決策、堅持責任追究的原則，做到集體領(lǐng)導，集體決策。建立健全“三重一大”事項集體討論工作機制和黨委、行政領(lǐng)導班子議事規(guī)則，實行“一把手”末位發(fā)言,院長辦公會、黨政聯(lián)席會、職代會的決議，通過院內(nèi)公示、院周會傳達、黨務公開等方式主動向本單位干部職工公開。

3．全面加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，塑行業(yè)清風正氣。醫(yī)院貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生行風建設(shè)“九不準”和《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員規(guī)范》，組織了全院專題學習，醫(yī)院將醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)納入綜合目標管理，建立健全了醫(yī)德醫(yī)風考核制度，明確了考評標準與考評辦法，將考評結(jié)果與醫(yī)務人員的評先評優(yōu)、晉職晉升、崗位聘用以及定期考核相掛鉤。對患者實行一日清單及價格公示制度，使患者明白消費。

二、依法執(zhí)業(yè)，科學管理，不斷提升中醫(yī)藥服務水平

（一）發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，加強中醫(yī)藥隊伍建設(shè)

我院根據(jù)上級管理部門的要求及醫(yī)院的實際情況、功能與任務，

制定了醫(yī)院的三年發(fā)展規(guī)劃，規(guī)劃把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為醫(yī)院的發(fā)展方向，并根據(jù)長期發(fā)展規(guī)劃的要求，制定每年的工作計劃。提出明確地發(fā)展目標，根據(jù)發(fā)展規(guī)劃的要求，把中醫(yī)重點專科建設(shè)作為醫(yī)療工作中的重點，把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為各科室考核的核心指標，制定醫(yī)院績效工資發(fā)放辦法，提高中醫(yī)中藥臨床應用的分配比例。按照規(guī)劃的要求，對于人才的引進除特殊需要外，全部引進中醫(yī)藥人才，中醫(yī)藥人才比例達到64.8%，規(guī)定科室負責人必須具有中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，積極參加省中醫(yī)藥管理局組織的杏林工作，加強中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，醫(yī)院把中醫(yī)藥知識作為醫(yī)院培訓的重點，并定期考評。我院嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化及時變更。要求所有晉職人員參加對口支援工作，積極參加基層中層“師帶徒”活動，積極開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣，提高中醫(yī)藥在基層的影響力。

（二）加強臨床科室建設(shè)，提高服務能力

醫(yī)院設(shè)有內(nèi)、外、婦、骨等九個臨床科室，及藥劑科、檢驗科等六個醫(yī)技科室，科室命名符合規(guī)范，布局合理，科室?guī)ь^人均為中醫(yī)或接受過中醫(yī)培訓。能在臨床熟練應用中醫(yī)療法，各科室制定了優(yōu)勢病種的診療方案，并根據(jù)臨床應用情況進行及時修改。嚴格執(zhí)行中醫(yī)病歷基本書寫規(guī)范的規(guī)定，對臨床歸檔病歷實行嚴格質(zhì)控，確保甲級病歷率不低于90%。積極調(diào)動臨床醫(yī)生應用中醫(yī)藥治療的積極性，確保中醫(yī)治療率在手術(shù)科室不低于60%，非手術(shù)科室達到90%以上。

制定合理用藥及合理檢查的獎懲制度，“危急值”報告制度，核對制度等臨床安全措施，切實提高患者的安全，降低臨床費用。對急診患者執(zhí)行綠色通道制度，實行先搶救、后交費，對住院患者免費提供營養(yǎng)指導、煎藥等服務。設(shè)立了24小時投訴電話，保證了患者投訴渠道地暢通。

(三)加強重點專科建設(shè)，提高專科影響力

我院多年來把專科建設(shè)作為醫(yī)院發(fā)展的重點，我院肛腸科為省級重點專科，中風科為市級重點專科，我院在人力配制、資金投入等方面向重點專科傾斜，根據(jù)重點專科的工作計劃，加強臨床醫(yī)生的培養(yǎng)，及時吸收先進的醫(yī)療經(jīng)驗及特色療法，不斷提高重點專科診療水平。目前，我院肛腸科設(shè)有床位24張，有中醫(yī)副主任醫(yī)師5名，占全院高級職稱人才一半以上，科室內(nèi)積極開展經(jīng)驗偉承工作，每名副主任醫(yī)師帶學徒一名，確保重點專科不斷發(fā)展壯大。各重點專科制定了所有病種的診療方案，積極參加重點專科協(xié)作組工作。根據(jù)臨床評價及協(xié)作組單位的先進療法，不斷地進行修訂、總結(jié)。使診療方案在臨床應用過程中不斷完善。積極執(zhí)行實習生、進修生教學任務，積極參加科研活動。通過以上努力，我院肛腸科就診范圍已達23個省，取得了科科技二等獎一項。中風科也逐漸被患者認可，影響力逐漸擴大。

（四）提高醫(yī)技科室水平、加強中藥藥事管理

醫(yī)院藥劑科設(shè)有中藥飲片庫房、中藥房、煎藥室、周轉(zhuǎn)庫等相關(guān)科室。中藥房設(shè)備齊全，負責人取得中藥鑒別師證，采購管理制度完善。煎藥室配備煎藥機3臺，能滿足醫(yī)院臨床煎藥要求。醫(yī)院定期開

展處方點評，并建有處方點評工作制度，確保臨床用藥合理。檢驗科占有房屋4間，配有全自動生化血球儀、血凝儀等設(shè)備。臨床檢驗項目能滿足我院臨床檢驗需求，檢驗科提供24小時急診檢驗服務，并設(shè)有“急危值”報告制度，安全管理及流程符合相關(guān)規(guī)定。醫(yī)學影像科設(shè)有放射、超聲、心腦電等科室，科室實行24小時急診檢查服務。CT上崗人員具有大型醫(yī)療器械上崗操作許可證，科室定期召開疑難病例分析與讀片會，對重點病理例進行隨訪。放射科定期接受管理部門的環(huán)境定期評估和檢驗。

（五）開展中醫(yī)優(yōu)質(zhì)護理，提高護理質(zhì)量

多年來醫(yī)院致力于改善患者的就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療服務水平。醫(yī)院門診實行七日制、無節(jié)假日門診，對急診患者實行綠色通道制度。醫(yī)院及各科室建有嚴格的醫(yī)療質(zhì)量責任管理體系，定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，對特殊技術(shù)實行審批、準入制度，開展以中醫(yī)為特色的優(yōu)質(zhì)護理，護士病護比達到0.4,護理充分發(fā)揮中醫(yī)中藥特色，開展中醫(yī)護理技術(shù)操作。各科室根據(jù)科室病種，開展了中藥熏蒸、中藥灌腸、中藥鼻飼、中藥霧化吸入、中藥鼻腔沖洗、中頻脈沖療法、耳穴、艾條灸、毫針、拔火罐、牽引、TDP、穴位注射、穴位按摩和蠟療等中醫(yī)特色護理項目，深受患者青睞。在開展原有中醫(yī)護理技術(shù)操作項目的同時，新開展一些如刮痧、穴位貼敷療法、中藥涂擦療法等中醫(yī)護理技術(shù)操作項目，注重中醫(yī)藥技術(shù)在護理工作中的應用。按照《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》等要求，積極開展辨證施護和中醫(yī)特色專科護理，加強中醫(yī)護理在老年病、慢性病防治和養(yǎng)生康復中的作用，